■記入例

商品名 容量 金額 注文数 コタ　アイ　ケア　シャンプー　Ｆ １５０ｍｌ ￥１２６０ 　１

■下記にご記入してお使いください。（商品合計金額５，２５０円以上で送料無料） 商品名 容量 金額 注文数

色・サイズのある商品は商品名欄にご記入下さい。

注文者	お名前:
	郵便番号	〒
	ご住所:
	TEL:
	FAX:
	E-Mail:	お持ちの方：要記入
	お支払方法	代金引換　・代金引換（到着時カード決済）
		代引手数料￥３１５が掛かります。（￥10500以上無料）
送り先 ご自宅以外の配達のみ記入	お名前:
	郵便番号	〒
	ご住所:
	TEL:
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他の希望	配達希望日	月　　日
	時間指定	午前中 12〜14時／14〜16時／16〜18時／18〜20時／20〜21時
	プレゼント	お米　/　その他
	備考

ご注文受付後、FAXかお電話にて発送日をご連絡させて頂きます。